رقم الحالة

الجنس

الحالة الإجتماعية

عدد مرات الزواج

الراتب

عدد الأطفال

سبب الطلاق

الجنسية

شرط القبيلة

الحالة المادية

المدينة

المركز

المهنة

مكان العمل

سنة الميلاد

المؤهل العلمي

الحالة

نوع الإعاقة
شلل نصفي ,

الأدوات المساعدة

ما مدى إعتمادك على قضاء إحتياجاتك اليومية

م	النوع	الحالة
1	الشرب
2	الأكل
3	الملبس
4	التنقل
5	دورة المياه

هل تستطيع قيادة السيارة *

الحالة الصحية

نوع المرض

مدخن

القامة (بالسنتمتر)

الوزن

لون البشرة

مواصفات الزوج / الزوجة

اهتماماتك

هوايتك

الملحوظات